Peña-De León Edilberto1, Mejía-Martínez Karen1, Ruíz-Chow Ángel Alberto3, Monsiváis-Ríos Ricardo4, Álvarez-Bernal Carlos Alejandro5
1 Centro de Investigación en Sistema Nervioso (CISNE México), Ciudad de México, México.
3 Subdirección de Psiquiatría del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Manuel Velasco Suárez,
Ciudad de México, México
4 Centro Médico Naval, México, Ciudad de México, México.
5 Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Ciudad de México, México.

Resumen

Introducción. La medición de la dimensión de síntomas cognitivos en depresión es cada  vez más relevante ya que  se destaca como un elemento determinante en la remisión y predictor de recaídas. Objetivo. Elaboración y validación de una  escala de medición de afectación de síntomas cognitivos en depresión, que  sea  completa, fácil y práctica de aplicar en pacientes deprimidos  mexicanos. Método.  Realizamos  dos   reuniones  de  consenso expertos en depresión para crear los reactivos a incluir en la escala y obtener la validez de constructo. Se aplicó la Escala de Autoevaluación para Depresión y Funcionalidad (EsADFUN) a un grupo de pacientes afectados por depresión de entre 18 y 65 años de edad y a un grupo control pareado por  edad, género y escolaridad. Así  como la  Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI), la Escala  de  Depresión de  Beck, el Cuestionario Sobre la Salud del Paciente (PHQ-

9) y la Prueba de  Sustitución de  Dígitos y Símbolos (DSST). Resultados. La EsADFUN tuvo una  validez de  constructo y discriminante adecuada, así como una  adecuada consistencia interna, con  sensibilidad del 97% y especificidad del 83%. Se observó una  correlación leve a moderada, pero significativa entre la severidad de los síntomas depresivos y la afectación cognitiva. Se obtuvo una correlación positiva entre el ítem 10 del EsADFUN y el DSST siendo una pregunta aceptablemente válida para evaluar la velocidad de procesamiento. Discusión y conclusión. Se demostró que  la EsADFUN es  una  escala válida y completa para evaluar los síntomas cognitivos de pacientes deprimidos para propósitos clínicos y de investigación.

Introducción

La  depresión es  una   enfermedad  frecuente  en todo el  mundo,  y se  calcula  que  afecta  a más  de 300  millones  de  personas.  Puede convertirse  en un  problema  de  salud  serio,  en  especial  cuando es  de   larga  duración  e  intensidad  moderada a grave,  y puede causar gran  sufrimiento  y alterar las  actividades  laborales,  escolares  y  familiares. En el peor de  los casos puede llevar al suicidio. Cada    año    se    suicidan   cerca   de    800    000 personas,  y el  suicidio  es  la  segunda  causa de muerte  en   el  grupo  etario  de   15   a  29   años. Durante estos  episodios,  hay  estado de   ánimo deprimido,  pérdida  de  interés  y de  la capacidad de   disfrutar,   y   reducción   de   la   energía  que produce   una     disminución    de     la    actividad, todo ello  durante un  mínimo  de  dos   semanas. Muchas    personas    con     depresión     también padecen   síntomas   de    ansiedad,   alteraciones del sueño y del apetito, sentimientos de  culpa y baja   autoestima,   dificultades   de   concentración e incluso síntomas sin explicación médica. Dependiendo  del  número y de  la  intensidad  de los síntomas, los episodios depresivos pueden clasificarse   como  leves,   moderados  o   graves. Las   personas  con   episodios   depresivos   leves tendrán  alguna   dificultad   para  seguir   con   sus actividades laborales y sociales habituales, aunque probablemente no las suspendan completamente. En    cambio,    durante   un    episodio    depresivo grave  es  muy  improbable que  el paciente pueda mantener sus actividades sociales, laborales o domésticas  si  no   es   con   grandes  limitaciones.

Por esto,  la Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera la primera causa de discapacidad, por encima de las enfermedades cardiovasculares y al cáncer, así como la enfermedad que más contribuye a la carga  mundial general de morbilidad1.

Los síntomas cognitivos  son  un criterio  diagnóstico referido en  el Manual  Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales en su quinta revisión2,3.

La disfunción cognitiva no se asocia con la depresión, pero es  con  frecuencia discapacitante. Tener  un pobre  desempeño  en   ciertas tareas  reduce  la sensación  de   recompensa,  da   baja   motivación y altera el esfuerzo sostenido (posiblemente relacionado a las disfunciones en las señales dopaminérgicas límbicas).  Esto,  de  cualquier forma,   no  explica  de  manera adecuada todo el tamaño de la disfunción cognitiva en la depresión4.

Por la misma enfermedad depresiva, los pacientes presentan frecuentes  deterioros  en  las  pruebas neurocognitivas,  destacando  la  atención  y funciones ejecutivas. Incluso, los pacientes deprimidos que  son  tratados con  medicamentos antidepresivos funcionan mejor  en los índices neurocognitivos,  que   los  que   no   son   tratados; pero no así comparados con los controles no deprimidos5. Además;  se  han  reportado estudios que  correlacionan la intensidad de  la depresión con  tasas más  altas  de desempleo, incapacidades laborales,  ausentismo   y  presentismo  laboral6.

Existe  una   herramienta digital  desarrollada para detectar  la   disfunción  cognitiva    en   depresión

es   el   THINC-IT (https://www.thinccognition.com/ thinc-cognition-tool).   El   THINC-it  se    compone de   medidas  objetivas  de   la   función    cognitiva, como   lo  son  versiones de  sustitución de  dígitos y  símbolos  (DSST)7, del   Trail  Making  Test   B,  el Choice  Reaction Test,  el  1-back  test,  así  como  el Cuestionario de  Deficiencias  Percibidas-5 (PDQ-5). El  THINC-it fue   validado   en   la  Universidad  de Toronto dentro de la Unidad  de Psicofarmacología de los Trastornos del Ánimo; es libre acceso, digitalizado y descargable, disponible para tablets y teléfonos inteligentes, adaptable  a  múltiples ecosistemas   clínicos     y    que     inmediatamente provee información para la  evaluación clínica  de los  pacientes8.  Se  encuentra  en   lengua  inglesa y  en   procesos  de   validación   al  chino,   francés y español. Sin  embargo; el  THINC-it es  una herramienta larga, que  requiere del uso  forzoso de la tecnología digital para realizarse y cuantificarse.

 

Dentro de  la práctica clínica habitual, el psiquiatra monitorea de forma  subjetiva e informal el funcionamiento     cognitivo     del     paciente.     El utilizar una  medida rápida y corta con validez, confiabilidad   y   reproductibilidad   es    de    gran utilidad clínica y de  investigación. Es por  esto,  que a  partir  de  las  medidas  de  reporte del  paciente, su evolución se derivó en la creación de un Cuestionario de Deficiencias  Percibidas (PDQ), inicialmente  para medir  el  deterioro  cognitivo  en los  pacientes portadores  de  Esclerosis  Múltiple9.

De   este   esfuerzo  clinimétrico se   adaptó  una versión   similar  de  20  reactivos para  su  uso   en la  detección  de   los   síntomas  cognitivos   de   la depresión y posteriormente se  validó  una  escala reducida  de   5   ítems   conocida  como   PDQ-510.

Actualmente el PDQ-20 reactivos se encuentra validado    para  su   aplicación  en   leguaje    inglés y  japonés,  y  el   PDQ-5   se   encuentra   validado para  su   aplicación  en   idioma    inglés,   francés, griego    e    italiano;    así    como    castellano  para su   uso    en   los   Estados  Unidos    de   América11.

Objetivo

El objetivo de esta investigación es elaborar, desarrollar  y  validar  una   escala  sencilla, entendible, rápida y completa para la medición de los síntomas cognitivos en  pacientes deprimidos, ya  sea   dentro de  un  entorno de  investigación, como    en      el     ambiente     clínico     cotidiano. Que  contenga un número suficiente de  ítems (10) y que  incluya, además de atención/concentración, planeación/organización,   memoria   retrospectiva y prospectiva; un  ítem específico de  velocidad de procesamiento,  como  un   ejemplo  de   medición de    las    funciones    ejecutivas    del    paciente,    y su   correlación   con   el   resto  de   los   reactivos. Así mismo, y como un  objetivo secundario, buscaremos encontrar una  relación entre la severidad de  la  depresión y la  afectación de  la cognición en el paciente deprimido.

Métodos

Se   trata  de   un   procedimiento  de   creación  y validación  de  una  escala clinimétrica tipo  likert de 10 reactivos con 5 opciones de respuesta por ítem. Estas fueron las etapas del proceso:

  1. 1. Se realizó una   primera  reunión  de   consenso de   expertos  mexicanos en   depresión,  donde se expusieron los reactivos seleccionados derivados  de  un  análisis  del  PDQ-20  y PDQ-5 y los sugeridos para conjuntar una  escala que contiene 10  reactivos, la cantidad considerada por  el grupo como suficiente y rápida para alcanzar a reflejar  las diferentes dimensiones afectadas   en   la   cognición   en   el   grupo  de pacientes  deprimidos.  Estas   dimensiones  son

cinco: atención/concentración, planeación/ organización,  memoria retrospectiva,  memoria prospectiva  y velocidad  de  procesamiento.  Se realizaron las adecuaciones pertinentes de acuerdo con   el  idioma   y  los  modismos de  la población mexicana. De  esta reunión surgió  la versión   que   se   utilizó  en   las  aplicaciones del estudio. De esta forma  se buscó la validación  de constructo.

  1. 2. Se aplicó la escala a dos grupos entre octubre

2018    y   abril    2019.    El    primero    compuesto de 30 personas sin depresión que  fueron consideradas como grupo control que  permitió buscar el poder discriminante de  la escala con personas portadoras de  depresión. Este  grupo fue  controlado por  edad, género y escolaridad con los pacientes portadores de depresión incluidos  en   el  segundo  grupo.  El   segundo grupo se compuso de 100 pacientes portadores de   depresión.   Se   excluyeron   del   análisis   a aquellas patologías que  podían ser  confusoras del estado cognitivo del paciente (episodios psicóticos, depresión bipolar y trastorno por estrés post-traumático). Se  aplicó la  Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) para evaluar sí los pacientes no  presentaban alguna otra  comorbilidad psiquiátrica12, el Cuestionario de  Salud  del  Paciente  de  9 reactivos  (PHQ-9)13, la  Escala  de  Depresión Autoaplicable  de  Beck de  30  reactivos14 y la Prueba de  Sustitución de Dígitos y Símbolos (DSST). De  este proceso se obtuvieron los datos de validez discriminante, de constructo, de confiabilidad interna y correlación de la velocidad de procesamiento con el resto de la escala.

  1. 3. Se realizó   una    segunda  reunión   de   consenso de expertos mexicanos en depresión para la presentación de resultados, discusión de estos, para así poder contar con  la versión  final  del  EsADFun.

El análisis  estadístico de  los resultados abarcó los siguientes aspectos:

» Variables   sociodemográficas:  se  analizaron con medidas de  tendencia central y dispersión, como la prueba de chi cuadrada.

» Confiabilidad interna entre los ítems  del EsADFun a través del  cálculo  de  alfa de  Cronbach con  un valor mínimo  aceptable de 0.7.

» Validez   discriminante  del   EsADFun   se   midió utilizando el área bajo la curva ROC entre el grupo de pacientes deprimidos y los controles, donde la puntuación media con el intervalo de confianza al

95% no incluya al valor 0.5.

» Se buscará una  correlación significativa  con  r de Pearson o de  Spearman (por  arriba de  0.3) entre el  ítem  10  del  EsADFun  y la  prueba DSST que es  conocida por  ser  una  medida eficiente de  la velocidad de  procesamiento, para demostrar que esta sola pregunta puede ser una forma alternativa de medir este constructo.

» Para   resolver  la  pregunta  de   si  la  afectación cognitiva  es  directamente proporcional a la intensidad del  episodio depresivo, se  hará una correlación  con   r  de   Pearson o  de   Spearman mayor  a 0.3 entre la calificación total del EsADFun y el resultado de la Escala de Depresión de Beck.

» Se  buscarán dividir las  calificaciones totales  del EsADFun en cuartiles de acuerdo con la población de   pacientes  deprimidos que   la  respondieron, para así  buscar una  definición  categórica de  los resultados en: grupo sin afectación cognitiva y con afectación cognitiva leve, moderada o severa.

Los   datos  se   analizaron  con    el   programa  R versión   3.4.4.   Este   estudio  fue   sometido para su   revisión   y  aprobado  al  Comité   de   Ética  del Centro  Médico   Naval  de   la  Ciudad   de   México.

La realización del  protocolo de  investigación fue fondeada por  la  empresa Market   GAP dedicada a   la   educación   médica   continua   en    México.

Resultados

En cuanto a las características demográficas de  la muestra hay que  mencionar que  el reclutamiento se   realizó    a   través  de    una    convocatoria en redes  sociales y  por   medio  de   los  pacientes y familiares  que   acudían a  consulta de  cada   uno de  los participantes en  el grupo de  evaluación del EsADFun. Esta es la explicación por la cual el género prevalente fue  el femenino (56% en  el grupo de deprimidos y 66% en  el grupo control)  y el grupo de  edad más  frecuente fue  de  entre 25-35  años. En  el  resto de  las  variables demográficas, como fueron la escolaridad, estado civil, el antecedente de   contar con   familiares deprimidos  en   primer grado y el número de episodios depresivos previos, no   se   encontraron  diferencias estadísticamente significativas    entre   los    dos    grupos   (tabla   I). Los  ítems   que   fueron elegidos para el  EsADFun tuvieron un alfa de Cronbach de .9454 con lo cual se demostró que  poseían una  adecuada consistencia interna entre todos los elementos del cuestionario (mayor  a .7). Para  verificar la validez discriminante se realizó un análisis multivariado entre el resultado todos del EsADFUN y el resultado del PHQ-9 y otro teniendo como  variable el resultado de la Escala de Beck. Estos  datos se  pueden observar en  la tabla II y tabla III. En ambos análisis  se obtuvieron áreas bajo la curva mayores a 0.9, con sensibilidades por arriba del 97% y especificidades por arriba del 83%. Estos  resultados demuestran un  gran  poder discriminante del  EsADFUN en  la afectación cognitiva   entre  deprimidos y  controles  sin depresión.  En   la   búsqueda  de   un   adecuado punto de  corte en  la calificación  del  EsADFUN se encontró que  el punto óptimo con la comparación con  el PHQ-9 fue de  .4399  y con  la Escala de  Beck de  .55,  considerando que   podemos marcar una diferencia entre  categorizar el  estar  afectado o no cognitivamente a partir  de un resultado de 5 en el EsADFUN.

Tabla  I.  Variables  Demográficas  del  grupo  de  pacientes portadores de depresión y controles no deprimidos.

Pacientes n(%) Controles Xi Cuadrada (p)
Género 0.1967 (p=0.6573)
Femenino 73 (56.15%) 20 (66.66%)
Masculino 27 (20.76%) 10 (33.33%)
Estado Civil Prueba  Exacta  de

Fisher p= 0.08076

Soltero 59 (45.38%) 19 (63.33%)
Casado 31 (23.84%) 4 (13.33%)
Divorciado 8 (6.15%) 6 (20%)
Viudo 2 (1.53%) 1 (3.33%)
Escolaridad
Ocupación
Familiares primer grado deprimidos 1.0388 (p=0.3081)
55 (56.12%) 13 (43.33%)
No 43 (43.87%) 17 (56.66%)
Número de episodios depresivos previos
Tratamiento antidepresivo actual  

2.2407 (p=0.1344)

64 (65.97%) 5 (17.24%)
No 33 (34.02%) 24 (82.75%)

 

 

Tabla  II.  Resultados  del  Análisis  Multivariado  entre  las calificaciones del EsADFUN y el PHQ-9

 

Parámetros

 

Estimado

Error

Estándar

 

Valor

 

p

Intercepto -2.83818 0.6715 -4.227 0.0000237
PHQ-9 0.33377 0.09912 3.367 0.000759
EsADFUN 0.10036 0.05254 1.91 0.0561
Punto de corte óptimo 0.4399
Sensibilidad 0.97
Especificidad 0.833
Área bajo la Curva (ROC): 0.9495

 

Tabla  III.  Resultados  del  Análisis  Multivariado  entre  las calificaciones del EsADFUN y la Escala de Depresión de Beck.

 

 

Parámetros

 

Estimado

Error  

Valor

 

p

Intercepto -15.2287 8.3998 -1.813 0.0698
Beck 1.5677 0.907 1.728 0.0839
EsADFUN -0.1799 0.1527 -1.178 0.2386
Punto de corte óptimo 0.55
Sensibilidad 0.99
Especificidad 0.966
Área bajo la Curva (ROC): 0.9983

 

 

Se  obtuvieron resultados de  validez convergente entre  los  resultados  del  EsADFun  y  las calificaciones  totales  de  la  Escala  de  Depresión de     Beck,    con     el     objetivo     de     demostrar si   a    mayor    severidad   de    la   depresión   se encuentra   una     mayor     afectación    cognitiva. La correlación  de  Pearson fue  de  r  = .7466  con un    valor   altamente   significativo   demostrando que    una    relación   directa   entre  la   gravedad de   los   síntomas  depresivos   y  la  presentación de    alteraciones    cognitivas    en    los    pacientes.

La correlación entre el ítem 10 del EsADFun (ítem de   medición  de   velocidad  de   procesamiento) con  las calificaciones del DSST fue de  -.2254512 (p = .0099), que  es de leve a moderada, pero con significancia   estadística entre  ambas variables. Lo   cual   no   nos    permite  aseverar  que    esta simple  pregunta sea  aceptablemente suficiente para reflejar  la afectación de la velocidad de procesamiento en los pacientes deprimidos, aunque sí un parámetro que  nos  puede orientar en   quien  hay   que   ser   más   profundos  en   la evaluación.

Anexo I. Escala de Autoevaluación para depresión y funcionalidad (EsADFun) Fecha Día/Mes/Año

Las siguientes preguntas describen problemas que la gente puede tener con su memoria, atención o concentración. Por favor seleccione respuestas basadas en su experiencia durante el último mes.

 

Durante los últimos 7 días, que tan seguido…

 

Nunca en los últimos 7 días

 

Raramente (una o dos veces)

 

Algunas veces

(3 a 5 veces)

 

Frecuente (alrededor de una vez al día)

 

Muy frecuente (mas de una vez al día)

¿Ha tenido dificultad para

organizar sus pendientes?

 

0

 

1

 

2

 

3

 

4

¿Se distrae fácilmente de sus actividades cotidianas?  

0

 

1

 

2

 

3

 

4

¿Tuvo problemas recordando los nombres de personas o cosas?  

0

 

1

 

2

 

3

 

4

¿Olvidó para qué había entrado a una habitación?  

0

 

1

 

2

 

3

 

4

¿Le toma más tiempo del habitual realizar sus actividades?  

0

 

1

 

2

 

3

 

4

¿Tuvo problemas para tomar decisiones?  

0

 

1

 

2

 

3

 

4

¿Tuvo problemas poniendo atención en lo que las personas le están diciendo durante una conversación?  

 

0

 

 

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

¿Ha tenido dificultades para comunicar sus sentimientos a los demás?  

0

 

1

 

2

 

3

 

4

¿Olvida con frecuencia donde dejó las llaves o la cartera?  

0

 

1

 

2

 

3

 

4

¿Le toma más tiempo del habitual poner en palabras lo que está pensando?  

0

 

1

 

2

 

3

 

4

Sumar la puntuación de cada columna

 

Discusión

El objetivo  del  presente estudio fue  el de  generar una   escala  fácil  de   aplicar,   rápida  y  completa para   evaluar   la   afectación   cognitiva    de    los pacientes  deprimidos  para  población mexicana. Los  antecedentes   clinimétricos generados  para este respecto carecían de la sencillez de aplicación, eran largos,  difíciles de realizar  (incluso con la necesidad de  hacerlos en  línea), con  calificaciones confusas y que  imposibilitaba dar  el seguimiento de  la función  cognitiva  en  cada  consulta y en  los procedimientos de investigación. Fue esta la motivación para generar la reunión de  consenso, el  análisis  de  los  ítems  de  las  escalas previas,  la selección  de   las  que   eran  muy  representativas y  la  adaptación  transcultural para  la  población mexicana.  Finalmente  se   logró   una   versión   de

10  ítems,  rápida de  aplicar,  pero completa en  su evaluación, así como la inclusión de un dominio que no se había considerado en las clinimetrias previas de  autollenado: la velocidad de  procesamiento. Se generó un ítem específico que  lo midiera:  “¿Le toma más  tiempo del habitual poner en  palabras lo que está pensando?” y se logró demostrar que tenía una aceptable correlación con una prueba específica de este apartado, la prueba de sustitución de dígitos y símbolos (DSST).

El EsADFun  demostró ser  una  herramienta clinimétr ic a       que        detec t aba        di ferentes funcionamientos cognitivos entre personas portadoras de  depresión  y los  controles sanos, así como una  relación relevante entre la severidad de  los  síntomas depresivos  y la  gravedad  de  la alteración  cognitiva.  Por  todo esto,   el  EsADFun logró los presupuestos de  validez de  constructo, convergente y discriminante, necesarias para considerarunanuevaescalaválidaparasusobjetivos.

El presente trabajo se llevó a cabo con las siguientes limitaciones:

  1. En la selección de  participantes se  obtuvo un grupo  muy   amplio    de   personas  de   género femenino y en  grupo de  edad de  entre  25-45 años,   considerándolo  un   sesgo  de   selección ya  que   la  convocatoria para  el  protocolo se realizó, primordialmente, por  redes sociales. Además se obtuvieron participantes de las consultas psiquiátricas de los miembros del consenso.
  2. Al no estar calculada la muestra para propósitos de generar una categorización de  la afectación cognitiva   en   depresión  (no  afectado,  afección leve, moderada o severa) y no realizar  un comparativo con una  batería extensa de pruebas neuropsicológicas  que   sirvan   de   estándar de oro, no nos  fue posible generar los intervalos de calificación final del EsADFun que  correspondiera a  la  categorización.  Lo  más   aproximado que obtuvimos fue la recomendación de  que  a partir de  la  calificación  de  5  puntos en  el  EsADFUN podemos considerar al paciente como  afectado cognitivamente.

Conclusión  

Finalmente, a través del presente estudio se logró desarrollar  una   escala  clinimétrica,  el  EsADFun, que  se  considera válida para su  uso  clínico y de investigación en pacientes afectados por depresión con  la finalidad de detectar la afectación cognitiva en población mexicana.

 

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